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Os planos de saúde ainda devem cobrir procedimentos fora da lista da ANS após julgamento do STJ?

O entendimento da Segunda Seção do STJ, em polêmico julgamento ocorrido em 08/06/2022, representa uma quebra de tendências com a jurisprudência dominante sobre a taxatividade dos procedimentos da lista de saúde suplementar da ANS, e a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

A jurisprudência dominante do STJ entende que os planos de saúde são obrigados a cobrir os custos de tratamentos, exames, cirurgias, medicamentos e procedimentos médicos não inseridos na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS),[1] desde que não sejam experimentais e tenham sido prescritos por médico. Isso porque se entende que os procedimentos da lista da ANS são considerados o mínimo que o plano deveria oferecer.

No julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial de n 1.886.929/SP, e n 1.889.704/SP, julgados em 08/06/2022, prevaleceu o entendimento de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, de que os planos de saúde não são obrigados a cobrir os procedimentos que não estiverem na lista de saúde suplementar da ANS, se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

O STJ consignou que excepcionalmente é possível que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos que não estejam na lista de saúde suplementar da ANS, desde que:

  1. A incorporação do procedimento ao rol de saúde suplementar não tenha sido indeferida expressamente pela ANS;
  2. Seja comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
  3. Haja recomendações de órgãos técnicos de renomes nacional (CONITEC e NATJUS, entre outros) e estrangeiro; e
  4. Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional entre o Magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Consignou-se, também, da possibilidade de pagamento de taxa para a cobertura extra rol. Como justificativa dos votos, o ministro Luis Felipe Salomão defendeu que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantido proteção para os beneficiários, que podem ser prejudicados com aumento de valores caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista.

O Relator sustentou que em nenhum outro país do mundo há lista aberta de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória pelos planos privados do sistema público, e não cabe ao Judiciário interferir de forma discricionária no exercício da função regulatória da ANS ao aprovar os procedimentos listados, com base em estudos técnicos.

Esse entendimento não vincula as instâncias inferiores, que poderão decidir de forma divergente em casos novos e já em andamento. No entanto, representa um possível entendimento novo que poderá ser seguido por Magistrados e Tribunais de Justiça no país, causando insegurança jurídica nos usuários de planos de saúde.

Entidades civis criticam a decisão do STJ, ao citar que a lista de saúde suplementar da ANS é básica e não contempla uma série de tratamentos, tais como, novos medicamentos aprovados, alguns tipos de quimioterapia e radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica, por exemplo. Há preocupações com o grau de discricionariedade da ANS ao decidir sobre o cabimento ou não dos procedimentos da lista, e a dificuldade de comprovação dos requisitos para que os planos sejam compelidos a cobrir os procedimentos na visão do novo entendimento do STJ.

O STJ não votou de maneira unânime, do qual restaram vencidos os votos dos Ministros Paulo Sanseverino, Moura Ribeiro e Nancy Andrighi. Isso demonstra que o tema será debatido novamente. Ainda, tramita Ação Direta de Inconstitucionalidade de artigos da Lei 14307/2022, que poderá alterar o novo julgamento.  


[1] Disponível em: <https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf>

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